芜湖市特种作业人员安全技术培训申请表(初审 □复审)

   

 

  

             

出生年月

      

照片

联系电话

 

身份证号

 

文化程度

 

毕业院校

 

    

 

单位/个人

 

申报工种
(请勾选)

电工

低压电工   □高压电工   □防爆电气

焊工

熔化焊接与热切割   □钎焊   □压力焊

登高

登高架设   □高处安装、维护、拆除

参加本工种职业技能培训或从事本工种工作情况

从事本
工种工龄

原操作证类别及取证日期

 

现单位意见

 

原操作证号

 

理论成绩

 

实操成绩

 

考评员

 

(公章)

    月    日

体检记录及结论

       医院:      

培训单位审查意见

 (公  章)

责任医师:

           

身份证复印件粘贴处(正面)

需提供以下材料:

1、身份证复印件1

2、学历证书复印件1

32寸同底照片2

4、体检记录表或医院签章

5、无法提供学历证书或所学专业与申报工

种不符时,还需提供本工种职业技能培训证

书复印件或单位从事本工种证明

备注:

1、无法提供与申报工种相符的学历证书或

本工种职业技能培训证书或单位从事本工种

证明,考评员现场专业提问并记录

2、此表一律用黑色中性笔填写

3、其他附件请粘贴到本表背面

4、本表由培训机构存档

模拟题库网址:http://61.132.132.30:8069

芜湖市安全生产监督管理局制

                              

 

特种设备作业人员复审申请表

姓名

性别

照片

通信地址

 

   

初中

邮政编码

 

身份证号

 

联系电话

申请复审

作业种类

厂(场)内

专用机动车辆作业

申请复审作业项目(代号)

   N2

证件编号

 

首次领证日期

 

是否委托考试机构申请办理复审手续:   □  □

用人单位

 

单位地址

 

单位联系人

 

联系电话

 

  

  

 

  

  

  

  

 

  

 

 

  

£ 《特种设备作业人员证》(原件)

□ 持证期间安全教育和培训证明

□ 持证期间从事该持证项目的证明

□ 体检证明

□ 没有违章作业等不良记录的证明

□ 其它

 

 

 

 

声明:本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。

 

申请人(签字):                                     

注:安全教育和培训证明由用人单位或者专业培训机构出具,没有违章作业等不良记录的证明由领证时(指首次复审)或上次复审以来的用人单位出具。

 

特种设备作业人员安全教育培训及工作证明 (复审)

 

申请人姓名

 

性别

      

个人

作业项目

N2

安全教育和培训记录

 培训时间

培训内容

  

    月    

         

法律法规教育

事故案例警示教育

事故应急措施教育

安全技术规范等

共计 120 课时

   

   

             日   —              月       

   

 年            日   —       年             

 

用人单位证明:

 

1 该同志持证期间中断所从事持证项目的作业时间未超过1年;

2 该同志持证期间没有违章作业等不良记录;

3 该同志身体状况能适应所申请考核项目的需要。                                    

 

                                     

 

 

                                           用人单位(章)

                                           年  月  日

 

 

 

注:此表由用人单位出具,用人单位不得向考试机构提供虚假证明。 

  

特种设备作业人员考核申请表

 

    

性别

照片

通信地址

            县          (区)

    

 

邮政编码

 

身份证号

 

联系电话(手机)

 

申请考核

作业种类

()

专用机动车辆

申请考核作业项目(代号)

 N2

是否委托考试机构申请办理取证手续: □     □

工作简历

2015年从事叉车工作

安全教育培训和

实习情况

见附件

相关材料

身份证(复印件,1)

照片(近期2寸、正面、免冠、白底彩色,2张)

学历证明(或毕业证复印件,1份)

实习证明(1份)

健康证明(1份)

其他

 

声明:本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

 

   申请人(签字)                                                                    

1.以用人单位名义申请,实习证明、健康证明可由单位合并出具(附件D);注2.以个人名义申请,实习证明由用人单位、专业培训机构或者实习单位出具,健康证明由医疗机构出具(可参照《机动车驾驶人身体条件证明》)。

 

特种设备作业人员安全教育培训及实习证明

 

申请人姓名

 

性别

      

个体

作业项目

N2

安全教育和培训记录

 培训时间

培训内容

 

1611 15

161210

   依照《场()专用机动车辆考核大纲》进行了安全教育和培训。

共计120课时

   

实习时间

     2016910— 20161220

 

实习单位意见:

        该同志在我单位按《场()专用机动车辆考核大纲》进行了实习,身体状况能适应所申请考核项目的需要。

 

 

 

                                    

 

                                          实习单位(章)

                                           年  月  日

 

 

 

注:此表由实习单位或专业培训机构提供。实习单位或专业培训机构不得向考试机构提供虚假证明。