报名须知-芜湖市国力叉车职业培训学校

芜湖市特种作业人员安全技术培训申请表（□初审 □复审）
姓名		性别		出生年月		照片
联系电话		号
文化程度		毕业院校
专业		单位/个人
申报工种 (请勾选）	□电工	□低压电工 □高压电工 □防爆电气
	□焊工	□熔化焊接与热切割 □钎焊 □压力焊
	□登高	□登高架设 □高处安装、维护、拆除
参加本工种职业技能培训或从事本工种工作情况					从事本工种工龄
原操作证类别及取证日期			现单位意见
原操作证号
理论成绩
实操成绩	考评员				（公章）
					年月日
体检记录及结论	医院:		培训单位审查意见		（公章）
	责任医师：				年月日
复印件粘贴处（正面)					需提供以下材料：
					1、复印件1张
					2、学历证书复印件1张
					3、2寸同底照片2张
					4、体检记录表或医院签章
					5、无法提供学历证书或所学与申报工种不符时，还需提供本工种职业技能培训证书复印件或单位从事本工种证明
					备注：
					1、无法提供与申报工种相符的学历证书或本工种职业技能培训证书或单位从事本工种证明，考评员现场提问并记录
					2、此表一律用黑色中性笔填写
					3、其他附件请粘贴到本表背面
					4、本表由培训机构存档
模拟题库网址：http://61.132.132.30:8069					芜湖市安全生产监督管理局制

特种设备作业人员复审申请表

姓名			性别			照片
通信地址
学历	初中	邮政编码
号		联系电话
申请复审作业种类	厂（场）内机动车辆作业	申请复审作业项目（代号）			N2
证件编号		领证日期
是否委托考试机构申请办理复审手续： □是 □否
用人单位
单位地址
单位联系人				联系电话
工作简历
安全教育和培训情况
复审资料	￡《特种设备作业人员证》(原件) □ 持证期间安全教育和培训证明 □ 持证期间从事该持证项目的证明 □ 体检证明 □ 没有违章作业等不良记录的证明 □ 其它声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人（签字）：年月日

注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者培训机构出具，“没有违章作业等不良记录的证明”由领证时（指复审）或上次复审以来的用人单位出具。

特种设备作业人员安全教育培训及工作证明 （复审）

申请人姓名			性别
单位	个人	作业项目		N2
安全教育和培训记录
培训时间	培训内容			课时
年月日至年月日	□法律法规教育 □事故案例警示教育 □事故应急措施教育 □安全技术规范等			共计 120 课时
工作记录
持证项目	年月日 — 年月日
工作时间	年月日 — 年月日
用人单位证明： 1、该同志持证期间中断所从事持证项目的作业时间未超过1年； 2、该同志持证期间没有违章作业等不良记录； 3、该同志身体状况能适应所申请考核项目的需要。用人单位（章）年　　月　　日

注：此表由用人单位出具，用人单位不得向考试机构提供虚明。

特种设备作业人员考核申请表

姓名			性别		照片
通信地址	市县（区）
学历		邮政编码
号		联系电话（手机）
申请考核作业种类	场(厂)内机动车辆	申请考核作业项目（代号）		N2
是否委托考试机构申请办理取证手续： □ 是 □ 否
工作简历	2015年从事叉车工作
安全教育培训和实习情况	见附件
相关材料	□(复印件，1份) □照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色，2张） □学历证明（或复印件，1份） □实习证明（1份） □健康证明（1份） □其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人(签字)：年月日

注1.以用人单位名义申请，“实习证明、健康证明”可由单位合并出具（附件D）；注2.以个人名义申请，实习证明由用人单位、培训机构或者实习单位出具，健康证明由医疗机构出具（可参照《机动车驾驶人身体条件证明》）。

特种设备作业人员安全教育培训及实习证明

申请人姓名			性别
单位	个体			作业项目	N2
安全教育和培训记录
培训时间		培训内容			课时
16年11月 15日至 16年12月10日		依照《场(内)机动车辆考核大纲》进行了安全教育和培训。			共计120课时
实习记录
实习时间	2016年9月10日— 2016年12月20日
实习单位意见：该同志在我单位按《场(内)机动车辆考核大纲》进行了实习，身体状况能适应所申请考核项目的需要。实习单位（章）年　　月　　日

注：此表由实习单位或培训机构提供。实习单位或培训机构不得向考试机构提供虚明。

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